戴建义医生的科普号

1.结核病是由结核分枝杆菌感染患病。 结核病分型包括:原发综合征、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及肺外结核。 2.肺结核传播方式： 肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。 3.肺结核常见症状 分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、销售、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。 4.结核病常见检查 1）结核病细菌学检查：痰涂片找抗酸杆菌；分枝杆菌培养+菌种鉴定+药敏试验； 2）影像学：X线电视透视、胸部平片、电子计算机摄影（CR或DR）、胸部CT、磁共振成像（MRI）等； 3）分子生物学检查：Xpert MTB/RIF把一个简单并强大的分子检测引入传统的实验室配置。这个试验能用痰标本在2小时内直接获得结果,WHO推荐用于耐多药结核（MDR-TB）的早期诊断； 4）免疫学检查：结核菌素试验（PPD试验）；γ干扰素释放试验（IGRAs），有两种方法QFT-GIT和T-Spot：QFT-GIT使用酶联免疫技术检测ESAT-6、CFP-10、TB7.7三个抗原刺激IFN-γ释放，而T-Spot则使用酶联斑点技术检测ESAT-6、CFP-10两个抗原刺激IFN-γ释放；结核抗体；结核蛋白芯片；TB-DNA；TB-RNA； Xpert MTB/RIF。 5）结核病介入学诊断检查：支气管镜检查或经支气管镜治疗、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）及超声支气管镜引导下经支气管肺活检（EBUS-TBLB）在肺结核和支气管结核诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。其适应症主要包括：长期咳嗽、咳血痰、经影像学发现支气管管腔、肺内有占位病变或弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大，可经支气管镜支气管粘膜活检、刷检、支气管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明确诊断。支气管镜对支气管结核患者支气管内干酪样坏死物清除、支气管结核患者支气管瘢痕狭窄经支气管镜球囊扩张治疗、支气管扩张患者支气管内脓性分泌物引流等技术对于支气管结核和结核性支气管扩张的治疗同样也发挥重要的作用。 近年来，电视胸腔镜在结核内科领域逐渐得到广泛应用。主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断价值高于常规胸膜穿刺活检。胸腔镜技术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的形状和范围，切除部分胸膜进行病理检查。弥漫性肺部病变，可以通过胸腔镜用切割缝合器，获取病理标本而明确诊断。 经皮穿刺肺活检技术在临床已应用百余年历史。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高，肺穿刺活检的成功率和诊断率明显提高，已成为肺部疾病诊断的重要手段。 5.肺结核诊断与鉴别诊断： （一）病史和临床表现 尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 （二）诊断依据 1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。 2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。 （三）鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。 1）肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。 2)肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学或血清抗体检测有阳性证据。 3)肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。 肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。 4）支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。 5）慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。 6）非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。 7）其它肺感染病变 肺结核还需与肺结节病、血管炎、一些间质性肺炎如隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）等相鉴别。 6.一旦诊断 为肺结核、结核胸膜炎或疑似肺结核需要按照传染病防治法12小时内上传传染病卡。 7.健康宣教: A 防止呼吸道传播，做好痰管理，切记不要随地吐痰 。保持通风。做好对痰菌阳性患者管理，一般建议收住结核科病房管理。 B 戒烟（吸烟者）。 C 增强免疫力。饮食：高维生素高蛋白饮食。休息，适当体育锻炼等。 8.结核病防治核心知识： 1）肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。 2）肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。 3）咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。 4）不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。 5）规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。 9.药物治疗： 治疗原则：早期、联合、规则、适量、全程。对常见结核药物副作用认识（后述），提高患者用药依从型，减少不规律用药导致继发性耐药患者发病率。 10.随访内容： 疗效监测：痰涂片及培养，胸片（或胸部CT）等药物不良反应监测：每月复查血常规，肝肾功能（含尿酸），视力色觉（乙胺丁醇），听力（链霉素及其他注射药），心电图（喹诺酮类药物）。了解有无抗结核药物不良反应；定期评估疗效及核实诊断。

（作者信息：闵筱辉，医学博士，中山大学孙逸仙纪念医院感染科 副教授，副主任医师，硕士研究生导师）今天（3月18日）是第十五个全国爱肝日，今年的主题是“预防丙肝，防患于未然”。我的第一篇文章就来说一说“

不再设置CD4门槛，发现即治疗。 2016年6月15日，国家卫生计生委办公厅正式发布《关于调整艾滋病免费抗病毒治疗标准的通知》，决定在我国实施“发现即治疗”的艾滋病高效抗病毒治疗策略，为广大艾滋病患者的早日康复带来极大福音。这一重大治疗原则的调整蕴含了我国广大感染病学界临床医学工作者多年的临床研究和辛劳汗水，也必将极大地推动着我国的艾滋病防控事业迈向一个新的台阶。 其实，从三年前开始，包括解放军302医院在内的全球多家大型医疗机构的临床观察发现，尽早开始艾滋病抗病毒治疗，不但疗效好，不良反应轻，而且也不会因为早治疗而导致病毒耐药。后来，全球越来越多的医疗单位亦报告了相同的研究发现。去年世界卫生组织修改艾滋病抗病毒治疗方案，进一步放宽抗病毒治疗指证。为此，我国卫计委正式发文实施。 从目前研究看，早期开始抗病毒治疗至少有以下好处： 1、利于免疫功能恢复。早治疗后患者CD4数量上升幅度和速度都比晚期开始治疗好。 2、利于减少并发症和机会感染。早治疗可以使免疫系统维持在一定水平，大幅减少艾滋病患者出现肾功能异常、骨质疏松、心肌梗死、癌症等并发症风险，并预防其他机会性感染疾病的发生。 3、利于降低药物不良反应。研究表明，CD4数量较高时开始治疗，有助于降低药物的一些毒副反应。比如脂肪萎缩问题，治疗患者中CD4数量大于350的脂肪萎缩比例为3.3%，CD4数量小于200的脂肪萎缩比例占30.8%。 4、利于减少耐药发生。规范的、依从性良好的早治疗不仅不会增加耐药发生的比例，而且比晚治疗患者还要小。耐药的发生主要取决患者有没有按医嘱规律服药，同一种治疗方案，依从性好的患者吃十几年都不会耐药，依从不好的患者吃一年就有可能耐药。 5、利于延长患者寿命。欧美国一项历时8年的研究显示，CD4细胞数量大于350开始治疗比在CD4在200-350开始治疗，病死风险降低30%。 6、利于减轻经济负担。我国对HIV感染者实行免费的抗病毒治疗政策。但是若感染者延误治疗，容易发生合并感染等疾病，个人就需要花费高额的检查和治疗费用应对多种疾病，而早治疗就可以有效地避免这些额外的自费项目。 7、利于保护家人和朋友。早治疗将有效抑制病毒在体内的复制，极大程度地消除病毒传染性，可以有效保护家人和朋友，从而与正常人一样，自由地融入社会、融入家庭。 需要再次强调的是，艾滋病抗病毒治疗是一个长期坚持的过程，服药依从性决定了疗效好坏，如果不规律或不按时服药，产生耐药性的危险很高，因为体内的抗逆转录病毒在药物水平较低时，会大量繁殖。因此，良好依从性可以有效减少耐药的出现。漏服、停药和擅自换药都会导致治疗失败。如果漏服要尽快补服，千万不要在下次服用时间时用双倍剂量来弥补。如果想停止用药或换药应向医生咨询。不规范服药导致的耐药不会马上表现出来，需要在数周到数月后才能显现，而耐药性一旦出现，会对将来的有效治疗产生严重不良影响

两年前，我曾经会诊过一位患妊娠合并重型肝炎、孕期已达28周的27岁孕妇，该孕妇病情重笃，最后不得不终止妊娠，保住了孕妇的性命，令人意外的是，她在怀孕前竟完全不知道自己长期感染乙肝病毒，婚前和孕前均没有检查过乙肝病毒，直至严重黄疸才发现体内的乙肝病毒量高达10的7次方！此前我还参加过一次医疗纠纷鉴定，一位同样是慢性乙肝病毒“携带”的年轻母亲，其女儿在不到一岁是被发现为“大三阳”，状告医院没有在孩子出生时注射乙肝免疫球蛋白。虽然母亲胜诉，但是她的女儿没有“赢”，因为与她母亲一样，慢性乙肝病毒感染已经成为不可改变的事实。这两个真实案例，分别直接告诉我们两点：首先，乙肝病毒感染女性怀孕后有肝脏病风险，最严重者可威胁生命；其次，体内有高病毒载量的女性，其胎儿有可能在宫内被乙肝病毒感染，感染率超过5%，即使是新生儿在出生时及时分别注射了乙肝疫苗和乙肝高价免疫球蛋白，感染也不能完全被阻断。长期以来，大众一直认为只要肝功能正常，怀孕就没有风险，这是一个误解。怀孕后，母体和宫中胎儿都需要消耗大量的营养，其他代谢也很旺盛，肝脏的工作负担会极大的增加，即使没有乙肝病毒感染的基础，孕妇也会经常面临入不敷出的尴尬局面，何况体内有大量病毒复制？实际上，慢性乙肝病毒感染女性，转氨酶正常（所谓肝功能正常）并不意味着肝脏不存在损害，更不代表肝脏能够承受怀孕的负担。有鉴于上述，特别提醒育龄女性，在备孕时，不仅要把身心和谐、工作调整、营养均衡、饮食健康、合理作息、氛围营造等共性的孕前准备工作做得充分和到位，还应特别做一次全面的孕前体格检查，在众多的检查项目中，务必要考虑到包括乙型肝炎在内的一些感染性疾病的指标，请不要把国家禁止在婚前、入学或招工体检中常规性地作乙肝病毒指标检测，与婚前和孕前自主检测乙肝病毒等混为一谈，国家的法令是基于反乙肝歧视而制定的，而你的自主检测则是一种保护自己和保护未来孩子的负责任的行为。一旦发现血液中乙肝病毒基因阳性，就要刻不容缓地咨询感染科医师，并进一步深入检查。一定要请医生对肝脏功能的耐受水平与怀孕的风险、病毒复制状态与宫内病毒感染的风险进行一次评估，从而确定怀孕的最佳时机，确认是否需要和如何阻断病毒，确保肝脏能够承受整个孕期的负担。乙肝病毒高水平复制者分别有转氨酶正常和异常两种情况。对于转氨酶异常者，很多人试图通过保肝降酶，在转氨酶正常后再怀孕。殊不知：第一，保肝降酶药物对胚胎也有不利影响；第二，育龄女性大多处于乙肝免疫激活阶段，肝脏是保不住的；第三，即使一时保住了，妊娠后任何阶段都可能再发生肝损害；第四，病毒高复制者，宫内传播乙肝的危险一直存在。因此，正确的做法应该是抗病毒治疗，病毒抑制了，肝脏损害自然停止；病毒量下降了，感染胎儿的风险自然减少。至于转氨酶正常的女性是否需要抗病毒治疗，目前多持肯定的态度，只是在抗病毒治疗的时机选择上，各国指南或不同专家们还持有不同看法。笔者倾向于全程抗病毒，并主张在病毒达到不可测后再受孕，因为实在赌不起那个已经在宫内发生、产后阻断无效的感染概率。“有备则无患，有备则无憾”。“携带”乙肝病毒的育龄女性，在备孕前一定要牢记这两句话。